Энтеровирусные болезни

Энтеровирусные болезни - острые инфекционные заболевания, вызываемые кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO. Клинические проявления многообразны, нередко связаны с поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда и кожных покровов.

Этиология. Возбудители энтеровирусных болезней - неполиомиелитные вирусы. Кишечные вирусы относятся к пикорнавирусам (семейство Picornaviridae, род Enterovirus). Существует 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 серотипов Коксаки В, 32 серотипа вирусов ECHO и еще 5 энтеровирусов человека (энтеровирусы 68-72 типов). Энтеровирус 70 является возбудителем острого геморрагического конъюнктивита. Энтеровирус 72 соответствует вирусу гепатита А. Общие свойства энтеровирусов: а) небольшие размеры (15-35 нм), б) содержат РНК, в) устойчивы к эфиру, 70% спирту, 5% лизолу, к замораживанию. Могут развиваться на различных первичных и перевиваемых культурах тканей. Вирусы Коксаки патогенны для новорожденных мышей. Вирус инактивируется при обработке 0,3% раствором формалина, хлорсодержащими препаратами при содержании хлора 0,3-0,5 г/л, а также при нагревании, высушивании, ультрафиолетовом облучении.

Эпидемиология. Источником инфекции является только человек. Инфекция передается воздушно-капельным (от больных) и фекально-оральным (от вирусоносителей) путем. Заболевание распространено повсеместно. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в конце лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран.

Патогенез. Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. В ряде случаев на месте ворот инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых оболочек (синдром острого респираторного заболевания, фарингиты, герпангина). После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется и в клинической картине болезни, а также в морфологических изменениях тканей. Некоторое значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных возможно внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические реакции к некоторым энтеровирусам.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней (чаще 3-4 дня). Энтеровирусные болезни характеризуются многообразием клинических проявлений. Некоторые из клинических форм (герпангина, эпидемическая миалгия, перикардиты) связаны с определенной группой энтеровирусов. Заболевания начинаются остро. Ниже приводится краткая характеристика отдельных клинических форм. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.

Герпангина вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В-З. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура тела до 39-40°С, однако общее состояние больных остается удовлетворительным. Лихорадка длится 2-5 дней. Боли в горле выражены умеренно или отсутствуют. Характерны изменения зева: на фоне умеренно гиперемированной слизистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные элементы, которые иногда представлены в виде небольших папул (1-2 мм в диаметре), затем они превращаются в пузырьки (до 5 мм), наполненные прозрачной жидкостью. Пузырьки быстро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления, покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм). Расположены они на передних дужках, реже на небе, язычке, небных миндалинах. К 4-7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой оболочки без каких-либо следов. У 1/3 больных наблюдаются и другие проявления энтеровирусных заболеваний.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывается вирусами Коксаки В (типы 1-5), Коксаки А-9 и возможно некоторыми вирусами ECHO (типы 1, 6, 9). Заболевание начинается внезапно. Появляются озноб, повышение температуры тела (до 39-40°С) и почти одновременно сильнейшие мышечные боли, которые локализуются в мышцах живота (часто в пупочной области) и в нижних отделах грудной клетки. Боль усиливается при движении, кашле. Приступы миалгии продолжаются 5-10 мин и повторяются через 30-60 мин. Иногда они более длительны (от нескольких часов до 1-2 сут). Лихорадка чаще длится 2-3 дня. У половины больных отмечается вторая волна лихорадки с новым приступом болей. У отдельных больных в это время развивается картина серозного менингита (на 5-7-й день болезни). Из других симптомов часто отмечают гиперемию слизистой оболочки зева, лимфаденопатию, иногда экзантему.

Серозный менингит - одна из распространенных форм энтеровирусных болезней, вызывается всеми группами энтеровирусов (Коксаки А (типы 2, 4, 7, 9), Коксаки В (типы 1-5), ECHO (типы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Наблюдается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Начинается остро с повышения температуры тела (до 39-40°С) и симптомов общей интоксикации. К концу 1-го или на 2-й день болезни появляются четко выраженные менингеальные симптомы (сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Иногда наблюдаются другие симптомы энтеровирусной инфекции (миалгия, экзантема, поражение миокарда, гиперемия слизистой оболочки зева). Цереброспинальная жидкость вытекает под давлением, прозрачная, цитоз 200-300 в 1 мкл, нейтрофилов до 50%, содержание сахара и хлоридоэ нормальное. У некоторых больных отмечается вторая волна лихорадки.

Миелит (с параличами) может вызываться вирусами Коксаки А (типы 4, 7, 10, 14) и В (типы 1-6), а также вирусами ECHO (типы 2, 4, 6, 7, 9, 11, 16). По клиническим симптомам и течению напоминает паралитические формы полиомиелита. Протекает легче. Парезы и параличи проходят относительно быстро с восстановлением двигательных функций. Иногда протекают тяжело. Описаны летальные исходы.

Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В (типы 2-5). Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60-80%). Описаны небольшие вспышки. Основные признаки - лихорадка, расстройство питания, повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахикардия, расширение границ сердца, коллапс, геморрагии, увеличение печени и селезенки, понос.

Энцефалит вызывается вирусами Коксаки и ECHO. Тяжесть заболевания широко варьирует. В легких случаях проявляется лишь отдельными, нерезко выраженными симптомами и изменениями ЭЭГ. В тяжелых случаях протекает с нарушением сознания, хорееподобными подергиваниями мышц, судорогами, нистагмом, параличом лицевого нерва.

Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2-5) и вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Появляются умеренная лихорадка, общая слабость, боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, возможен выпот в полость перикарда. Выявляются характерные для миокардита изменения ЭКГ. Течение благоприятное.

Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема, кореподобная и краснухоподобная экзантемы) чаще обусловлена вирусами ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже вирусами Коксаки (А-9, А-16, В-З). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 38-39°С, отмечаются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, мышечные боли, боли в горле). Через 1-2 дня появляется сыпь, которая в выраженных случаях захватывает туловище, конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще краснухо- или кореподобная, реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через 3-4 дня она исчезает. Лихорадка длится 1-7 дней. У отдельных больных наблюдаются и другие проявления болезни (серозный менингит, эпидемическая миалгия).

Своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы - заболевание, протекающее с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand-Fuss - Mund Krankheit, или сокращенно HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде небольших везикул диаметром 1-3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживают единичные небольшие афтозные элементы. Заболевание вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 5, 10, 16).

Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп, неопределенная лихорадка, Коксаки- и ЕСНО-лихорадка) может быть вызвана всеми типами энтеровирусов. Характеризуется кратковременностью и легкостью течения, а также отсутствием выраженных изменений со стороны отдельных органов и систем. Проявляется в виде умеренной кратковременной лихорадки (1-3-дневная), слабости, разбитости, мышечных болей. Иногда отмечаются стертые признаки других клинических форм (нерезко выраженная эпидемическая миалгия, герпангина без типичных изменений в зеве, слабые менингеальные симптомы и пр.).

Острый катар верхних дыхательных путей вызывается многими типами энтеровирусов. При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А-21, эта форма является преобладающей. В отличие от малой болезни в таких случаях кратковременная лихорадка сочетается с выраженным воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у детей может возникнуть синдром крупа).

Энтеровирусная диарея может наблюдаться не только у детей, но и у взрослых. Понос может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных болезней или быть основным признаком заболевания. У некоторых больных симптомы энтероколита сочетаются с выраженной картиной острого мезаденита, что нередко обусловливает диагностические трудности.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен энтеровирусом-70. Заболевание начинается остро. Обычно сначала поражается один глаз, через 1-3 дня процесс захватывает и второй глаз. Отмечается светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным. При осмотре наблюдается отек век, гиперемия и припухлость конъюнктив, кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговая оболочка поражается редко. Нормализация наступает через 10-14 дней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При ряде клинических форм диагноз может быть установлен на основании характерной клинической симптоматики (герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит с экзантемой, эпидемический конъюнктивит), особенно во время эпидемических вспышек. Диагностика спорадических энтеровирусных заболеваний нередко вызывает трудности. Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение вирусов (из слизи и смывов зева, цереброспинальной жидкости, испражнений) и серологические исследования. Следует учитывать, что выделение вирусов из кала может наблюдаться и у здоровых вирусоносителей. Для серологических исследований берут парные сыворотки (первая до 4-5-го дня болезни, вторая - после 14-го дня болезни). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Используют реакцию нейтрализации с эталонными штаммами энтеровирусов (на тканевых культурах или мышатах-сосунках), РСК, РТГА, реакцию преципитации в геле.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической формы (с серозными менингитами, инфекционными конъюнктивитами, ротавирусными диареями, полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.).

Источник: http://www.infectology.spb.ru/nosology/ ... rovir.aspx

Этиология. Заболевание вызывается энтеровирусами, название которых связано с их репродукцией в ЖКТ, однако клинику энтерита они вызывают редко.

Энтеровирусы относятся к семейству пикорнавирусов , получившему название от слов pico (очень маленький) и RNA (РНК). Они включают 67 патогенных для человека серотипов: 3 типа вирусов полиомиелита , 23 типа вирусов Коксаки A , 6 типов вирусов Коксаки В , 31 тип ЕСНО-вирусов и еще 4 типа энтеровирусов 68-71. Энтеровирусы человека содержат одноцепочечную РНК, кодирующую полипротеин, который расщепляется на 11 разных белков. РНК окружена икосаэдрическим капсидом, содержащим 4 вирусных белка ( VP1 , VP2 , VP3 , VP4 ). Белок VP1 - основная мишень нейтрализующих антител. Внешней липидной оболочки энтеровирусы не имеют.

Энтеровирусы устойчивы к действию кислой среды, в том числе желудочного сока, а также обычных дезинфицирующих средств (этанола, моющих средств) и сохраняют жизнеспособность при комнатной температуре несколько дней.

Эпидемиология. Энтеровирусы распространены повсеместно. Более 90% инфекций, вызванных вирусом полиомиелита , и более 50% остальных энтеровирусных инфекций протекают стерто. Если симптомы появляются, то они чаще неспецифичны - лихорадка , воспаление верхних дыхательных путей . Характерная клиническая картина развивается лишь в небольшой части случаев.


Инкубационный период большинства энтеровирусных инфекций колеблется от 2 до 14 сут, но обычно не превышает недели.


Чаще энтеровирусные инфекции встречаются в районах с низким социально-экономическим уровнем, особенно там, где население живет скученно и в плохих санитарных условиях. Как правило, болеют дети раннего возраста; тяжелое течение отмечается преимущественно у новорожденных, у детей старшего возраста и взрослых. В развивающихся странах, где дети заражаются в раннем возрасте, полиомиелит редко приводит к параличу. В развитых странах в связи с лучшими санитарными условиями к моменту заражения дети старшего возраста и взрослые нередко не имеют антител к вирусу полиомиелита и чаще болеют паралитической формой полиомиелита. Материнские антитела снижают риск клинически выраженных форм инфекции у новорожденных. Чаще источником инфекции бывают дети раннего возраста, и вспышки инфекции в семьях обычно начинаются с них. В умеренном климате энтеровирусные инфекции встречаются преимущественно летом и осенью. В тропиках заболеваемость от времени года не зависит.

Механизм передачи энтеровирусных инфекций преимущественно фекально-оральный, через загрязненные руки или предметы. Больные наиболее заразны в конце инкубационного периода и в начале заболевания, когда вирус содержится в кале и секрете ротоглотки. Возможна передача инфекции водным и пищевым путем.

Заражение некоторыми вирусами (например, энтеровирусом серотипа 70 - возбудителем острого геморрагического конъюнктивита ) происходит при внесении их загрязненными пальцами на конъюнктиву. Воздушно-пылевой путь важен в передаче некоторых вирусов, вызывающих ОРЗ (например, вируса Коксаки A21 ).

Энтеровирусы могут передаваться трансплацентарно и вызывать тяжелые заболевания у новорожденных. Передача инфекции при переливании крови и укусах насекомых не описана. Больничные вспышки инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ECHO , отмечены в отделениях новорожденных.


Патогенез. Большая часть сведений о патогенезе энтеровирусных инфекций получена при изучении полиомиелита . Попав в ЖКТ, вирус полиомиелита проникает в эпителиальные клетки, распространяется в лимфоидную ткань небных миндалин и пейеровых бляшек и размножается в ней. Далее он попадает в регионарные лимфоузлы, а оттуда в кровоток (первичная виремия и размножается в ретикулоэндотелиальной системе . Из нее вирус может вновь попасть в кровоток (вторичная виремия), а затем в различные ткани и, размножаясь в них, вызвать в части случаев клинически выраженное заболевание.

Точно неизвестно, достигает ли вирус полиомиелита ЦНС гематогенным путем или нейрогенным. Так как поражению ЦНС при полиомиелите у людей и экспериментальной инфекции у шимпанзе предшествует виремия , предполагают гематогенный путь. Однако в постсинаптической мембране мышц (в области нервно-мышечных синапсов) были обнаружены рецепторы, с которыми связывается вирус полиомиелита . По-видимому, попав во время виремии в мышцы, вирус может проникнуть через нервно-мышечные синапсы в аксоны мотонейронов передних рогов спинного мозга. Кроме того, в экспериментах на обезьянах и трансгенных мышах при перерезке седалищного нерва введенный в/м вирус полиомиелита не достигал спинного мозга. Таким образом была подтверждена возможность нейрогенного распространения вируса в ЦНС.

Из крови вирус полиомиелита обычно удается выделить на 3-5-е сутки после заражения, до появления нейтрализующих антител. Через неделю после заражения постепенно начинается репродукция вируса во вторичных очагах, и при этом она продолжается в ЖКТ. Из ротоглотки вирус полиомиелита больные выделяют в течение 3 нед после заражения, из ЖКТ - в течение 8 нед. Очень долго выделяют вирус больные с иммунодефицитом . Размножаясь в ЖКТ, аттенуированный вакцинный штамм может за несколько дней подвергнуться мутации и вернуться к более нейропатогенному варианту. Клиническое значение такой мутации не установлено.

В защите от энтеровирусных инфекций основную роль играют сывороточные антитела и секреторные антитела ЖКТ. При энтеровирусной инфекции образуются специфические IgM , которые обычно сохраняются менее полугода, и IgG , остающиеся на всю жизнь. IgA -антитела играют важную роль в подавлении репродукции вируса полиомиелита в ЖКТ и выделении вирусов в кале. Содержащиеся в грудном молоке специфические IgA защищают от энтеровирусных инфекций детей на естественном вскармливании.

Типоспецифические нейтрализующие антитела обеспечивают, как правило, пожизненный иммунитет к соответствующему серотипу вируса, но не предотвращают бессимптомную инфекцию и носительство. На энтеровирусные инфекции отвечает и клеточный иммунитет, но его роль в элиминации вируса неясна. В отличие от агаммаглобулинемии , при которой инфекция протекает тяжело, при нарушениях клеточного иммунитета энтеровирусы не вызывают особенно тяжелых заболеваний. Это свидетельствует о ведущей роли гуморального иммунитета.


Диагностика. Обычно для подтверждения диагноза энтеровирусной инфекции вирус выделяют в культуре клеток. Хотя вирус из кала, отделяемого носоглотки и мазков из зева выделяют часто, это не всегда доказывает его этиологическую роль, так как возможна сопутствующая бессимптомная инфекция, при которой вирус выделяется неделями. Выделение энтеровирусов из зева более ценно для подтверждения диагноза, чем выделение из кала, так как при бессимптомной инфекции энтеровирусы в зеве содержатся не столь длительно. Из СМЖ, крови, плевральной или перитонеальной жидкости и тканей энтеровирусы выделяют значительно реже, но это всегда подтверждает их этиологическую роль. Иногда вирус удается выделить только из крови или СМЖ, поэтому важно брать разные пробы для культивирования. Вирусы чаще удается выделить в начале заболевания.

Большинство энтеровирусов человека удается выявить в течение недели после заражения культуры клеток. Причиной неудачи при выделении вируса может быть присутствие нейтрализующих антител, недостаточная восприимчивость культуры клеток к вирусу или неправильное хранение пробы.

Для выделения вирусов Коксаки A нужны специальные линии клеток или заражение новорожденных мышей.

Серотипирование имеет преимущественно эпидемиологическое значение. В клинической практике его проводят только для выяснения этиологии тяжелых вспышек и дифференцирования вакцинных и диких штаммов вируса полиомиелита у больных.

Для идентификации вирусной РНК в СМЖ, сыворотке и тканях используют ПЦР. Высокая степень гомологии на 5'-конце РНК у разных серотипов энтеровирусов человека позволяет идентифицировать большинство из них (более 92%) одной парой праймеров. При правильном контроле этот метод исследования высокочувствителен (95% и выше) и специфичен (почти 100%). Он быстрее дает результаты, чем выделение вируса в культуре, и, вероятно, более чувствителен.

ПЦР особенно ценна в диагностике и оценке течения энтеровирусных инфекций у больных с иммунодефицитом , получающих нормальные иммуноглобулины (у этих больных серологические методы недостоверны, а выделение вируса в культуре может быть неудачным).

Выявление вирусных антигенов и гибридизация нуклеотидных последовательностей энтеровирусов с помощью специфических зондов возможны также in situ, но эти методы по чувствительности уступают ПЦР.

Серологические методы применяют редко из-за обилия серотипов и отсутствия у них общего антигена. Обычно их используют только в эпидемиологических исследованиях. Редко парные сыворотки для выявления нарастания титра антител исследуют также для подтверждения этиологической роли выделенного в культуре вируса. Первую пробу сыворотки берут в начале заболевания и замораживают, вторую - примерно 4 нед спустя. Реакция нейтрализации является более точным методом определения титра антител, чем реакция связывания комплемента. Титр специфических IgM повышен как при острой, так и при хронической инфекции.


Лечение. Чаще всего энтеровирусные инфекции протекают легко и проходят без лечения, но при поражениях сердца, печени или ЦНС может потребоваться интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций.

При хроническом энтеровирусном менингоэнцефалите и дерматомиозите у больных гипоглобулинемией и агаммаглобулинемией с успехом используют в/в, интратекальное и внутрижелудочковое введение нормальных иммуноглобулинов . Хотя прогрессирование инфекции на фоне такой терапии иногда прекращается и даже наступает ремиссия, у некоторых больных состояние продолжает неуклонно ухудшаться. Нормальный иммуноглобулин для в/в введения с высоким титром антител против возбудителя применяют при угрожающих жизни энтеровирусных инфекциях у новорожденных. Материнских антител в таких случаях у ребенка обычно нет. В проведенных испытаниях нормальный иммуноглобулин для в/в введения с высоким титром специфических антител уменьшал энтеровирусную виремию у новорожденных, но к заметному клиническому улучшению не приводил. Из-за малого числа наблюдений судить о влиянии препарата на исход заболевания не представлялось возможным.

Противовирусные препараты подавляют размножение энтеровирусов in vitro и развитие экспериментальной инфекции у животных, но клиническим испытаниям не подвергались. Глюкокортикоиды при энтеровирусных инфекциях противопоказаны.

Для предупреждения больничной инфекции во время энтеровирусных вспышек нужно тщательно мыть руки и использовать халаты и перчатки. В первые 7 сут заболевания при энтеровирусных инфекциях показана кишечная изоляция.

г. Москва, Ломоносовский проспект 62 (Институт педиатрии РАМН), - там есть врачи всех профилей (принимают не ниже к.м.н)

Moose
можно в бак.лабораторию привезти анализ - точно инфекцию определят. мы возили в филатовскую (садово-кудринская,д.15)

Лучше туда,жаль фамилию профессора не запомнил,уже 3-года прошло...очень грамотный мужик

свой гражданский долг я выполнила.